Faire une déclaration au greffe du tribunal d'instance

Madame la greffière ou Monsieur le greffier,

Je, soussigné(e) [nom, prénom, date de naissance, adresse, profession] , ai l'honneur de vous exposer le litige qui m'oppose à Mme ou M. [nom de l'adversaire, prénom, adresse, profession] .

Je souhaite intenter une action en [préciser : réparation, remboursement, annulation].

En effet, [expliquer la nature du litige] .

En conséquence, je réclame la somme de [indiquer par exemple le montant de la somme versée à tort] ainsi que [somme] euros comme dommages-intérêts pour le préjudice du fait de Mme ou M. [nom] .

Toute tentative de règlement amiable ayant échoué, je vous prie de bien vouloir prendre en compte ma demande afin de régler ce litige.

Veuillez agréer, Madame la greffière ou Monsieur le greffier, l'expression de mes sentiments distingués.