Se constituer partie civile dans un procès pénal

Madame la Présidente ou Monsieur le Président,

Je, soussigné(e) [nom, prénom, lieu et date de naissance, profession] , demeurant [adresse complète] , déclare me constituer partie civile conformément aux articles 418 et suivants du code de procédure pénale dans l'affaire [préciser nom, référence...] .

Ayant subi [exposer le préjudice subi] , je vous remercie de bien vouloir prendre en considération ma requête et ma demande de dommages-intérêts s'élevant à un montant de [somme] euros.

Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie de croire, Madame la Présidente ou Monsieur le Président, en l'assurance de ma considération respectueuse.