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Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale - Cerfa 10128*04
Formulaire - Cerfa n°10128*04 - N°S3132Mis à jour le 12 mai 2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Sommaire
Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable :
-
les volets 1 et 3 doivent être adressés préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré à l'aide de l'enveloppe prévue à cet effet,
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le volet 2 est conservé par l'assuré.
Accès à la notice n°50053#01
- http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3132.pdf - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
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