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Demande d'accord préalable pour grand appareillage - Cerfa 11164*04
Formulaire - Cerfa n°11164*04 - N°S3604dMis à jour le 12 mai 2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
- http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3604.pdf - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Pour en savoir plus
- Prescription médicale pour grand appareillage - Formulaire - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
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