Demande de congé de solidarité familiale dans le secteur privé

Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

[Ville], le [date]

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, pour assister un proche en fin de vie.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du [date], sous la forme de [soit d'une période continue, soit d'une période fractionnée, soit d'un service à temps partiel (à préciser, dans chaque cas)].

Vous trouverez ci-joint à cette demande le certificat médical justifiant ma demande.

Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature