Demande de mise en place de mesures imposées par la commission de surendettement

Demande à effectuer en cas d'échec de conciliation

Secrétariat de la commission de surendettement de " département "

Banque de France de " ville "

"adresse de la commission"

Par lettre du "date de réception de la lettre de notification" la Commission de surendettement de "adresse du secrétariat à la Banque de France" m'a fait savoir qu'aucun accord n'a pu être conclu avec mes créanciers.

Je soussigné "nom, prénoms, profession, adresse" vous demande de recommander tout ou partie des mesures prévues à l'article L331-7 du code de la consommation, ou au premier alinéa de l'article L331-7-1.

Ma demande a été examinée par la commission de surendettement sous le numéro "n° de dossier" .

Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute information complémentaire

Fait à "ville" , le "date" .

signature