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La mise en œuvre d'une expertise médicale est obligatoire en cas de litige d'ordre médical entre un assuré et la Sécurité sociale.
Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM.
La décision contestée doit concerner :
l'état ou la prise en charge thérapeutique de la personne concernée (par exemple la date de consolidation de la blessure d'une victime d'un accident de travail ou de maladie professionnelle (particuliers)),
ou l'état de santé de l'enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale (particuliers).
Si la décision contestée porte sur un état ou un degré d'invalidité, à l'état d'inaptitude au travail, ou à l'état d'incapacité permanente au travail, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité (particuliers).
À savoir : la caisse primaire d'assurance maladie et la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail peuvent aussi prendre l'initiative de demander une expertise médicale.
Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre caisse d'assurance maladie (particuliers) contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec accusé de réception.
Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation et le nom et l'adresse de votre médecin traitant (particuliers).
Vous disposez d'un délai d'1 mois à partir de la date de Formalité par laquelle un acte de procédure ou une décision est porté à la connaissance d’une personne (particuliers) de la décision contestée.
Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'agence régionale de santé).
La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise accompagnée d'un protocole définissant la mission exacte qui lui est confiée.
L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.
Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.
L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.
Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.
La CPAM se prononce au vu des conclusions de l'expert et vous notifie sa décision dans les 15 jours qui suivent.
Les frais d'expertise sont à la charge de votre CPAM
Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à votre charge.
Si vous contestez la décision prise par votre caisse à la suite de l'expertise, vous pouvez saisir la commission de recours amiable (particuliers).
À noter : vous devez exécuter la décision de la caisse même si vous faites un recours auprès de la commission de recours amiable (particuliers).
Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.
3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)
Ouvert du lundi au vendredi.
Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.
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