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Fil d'Ariane du guide : Guide des particuliers » Social - Santé » Sécurité sociale » Assurance maladie : affiliation et remboursements des soins » Remboursement d'une consultation médicale

Remboursement d'une consultation médicale

Sommaire

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.

Personnes concernées

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie bénéficient d'un remboursement partiel des frais de consultation d'un médecin.

Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :

Conditions du remboursement

Respect du parcours de soins coordonnés

Si vous consultez un médecin sans respecter le parcours de soins coordonnés, (particuliers) vous êtes moins bien remboursé par l'Assurance maladie.

Médecin généraliste ou spécialiste

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.

De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Médecin conventionné ou pas

Le remboursement de votre consultation varie en fonction du type de conventionnement (particuliers) du médecin.

A savoir

À savoir : un contrat d'accès aux soins (particuliers) est mis en place progressivement. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.

Médecin traitant ou correspondant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, (particuliers) vous pouvez être amené à consulter un Médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter un patient, pour lui demander un avis, effectuer des soins dans le cadre d'un protocole de soins, ou pour prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par son état de santé (particuliers)

Les tarifs d'un médecin consulté en qualité de médecin correspondant sont spécifiques.

Taux du remboursement

Le taux de remboursement (et donc le ticket modérateur (particuliers)) varie selon que vous consultez un médecin dans le cadre ou hors parcours de soins coordonnées.

Parcours de soins coordonnés (PSC)

Taux de remboursement

Ticket modérateur

Consultation dans le PSC

70 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers)

30 %

Consultation hors PSC

30 % du Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité. (particuliers)

70 %

Principaux tarifs des consultations dans le cadre du parcours de soins

Consultation de votre médecin traitant

Consulter le tableau « Tarifs des consultations du médecin traitant »

Consultation du médecin correspondant (pour un suivi régulier)

Consulter le tableau « Tarifs des consultations des médecins correspondants (pour un suivi régulier) »

Consultation du médecin correspondant (pour un avis ponctuel)

Consulter le tableau « Tarifs des consultations des médecins correspondants (pour un suivi ponctuel) »

Consultation de certains spécialistes sans passer par le médecin traitant

Consulter le tableau « Tarifs de consultations de médecins spécialistes si vous avez déclaré un médecin traitant (en accès direct spécifique) »

Attention

Attention : ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant (particuliers). Dans le cas contraire, vous êtes moins bien remboursé car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.

Principaux tarifs des consultations hors parcours de soins

Consulter le tableau « Tarifs des consultations hors parcours de soins »

Pour en savoir plus

  • Convention médicale - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Services et formulaires en ligne

Sites internet publics

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

- Pour s'informer

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)

Ouvert du lundi au vendredi.

Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet "Vos demandes" et cliquez sur "Contactez-nous / Vos questions".

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

- Pour s'informer

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