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Tiers payant

Tiers-payant intégral pour les bénéficiaires de l'ACS et généralisation - 26 mars 2015

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 étend le tiers-payant intégral aux bénéficiaires de l'ACS à partir du 1 exposant er juillet 2015. Un décret est à paraître.

Par ailleurs, un projet de loi relatif à la santé, en cours de discussion, prévoit la généralisation du tiers-payant pour les consultations de ville.

Dans l'attente, les informations contenues dans cette page restent d'actualité.

Sommaire

Le système du tiers payant dispense l'assuré, sous certaines conditions, de faire l'avance des frais médicaux.

De quoi s'agit-il ?

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement ; l'Assurance maladie (et votre complémentaire santé (particuliers) si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins (particuliers)).

Par contre, lorsque vous bénéficiez du tiers payant, vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé :

  • avec le tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur (particuliers)),

  • dans le cas du tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler.

A savoir

À savoir : si vous bénéficiez du tiers payant, mais que vous êtes soumis à une participation aux dépenses médicales (particuliers), l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.

Quelles situations ouvrent droit au tiers payant ?

Situations où le tiers payant s'applique de droit

Le tiers payant s'applique de droit dans les situations suivantes :

  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) (particuliers),

  • vous bénéficiez de l'aide médicale de l'État (AME) (particuliers),

  • vous bénéficiez de l'aide pour une complémentaire santé (ACS) (particuliers)

  • vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,

  • vous bénéficiez d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (exemple : une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein),

  • vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie,

  • vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception.

Autres situations

Dans le cadre de conventions avec l'Assurance maladie, vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

  • délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie (particuliers),

  • examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales,

  • consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple.

Attention

Attention : un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Quelles sont les démarches pour en bénéficier ?

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale (particuliers) à jour. À défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits (particuliers).

Selon votre situation, d'autres documents sont nécessaires :

  • la feuille d'accident de travail - maladie professionnelle si vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle,

  • la carte AME si vous êtes bénéficiaire de l'AME,

  • l'attestation CMU si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C,

  • l'attestation de droit à l'ACS si vous êtes bénéficiaire de l'ACS.

Pour en savoir plus

  • Convention médicale - Information pratique - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

Références

Sites internet publics

Où s'adresser ?

Assurance maladie - 3646

- Pour s'informer

Le 36 46 vous permet d'obtenir des renseignements sur vos droits et démarches, de poser une question sur votre dossier, de signaler un changement de situation ou encore de consulter vos remboursements.

Par téléphone

3646 (prix d'un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs de téléphonie fixe ou mobile)

Ouvert du lundi au vendredi.

Attention : les horaires varient selon votre département. En règle générale, les horaires d'ouverture sont au minimum de 8h30 à 16h.

Depuis l'étranger : +33 (0) 811 70 36 46

Par messagerie

Connectez-vous sur votre compte ameli, puis sélectionnez l'onglet "Vos demandes" et cliquez sur "Contactez-nous / Vos questions".

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

- Pour s'informer

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